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訪問看護、訪問リハビリのサービス内容

 

 

1.訪問看護ステーションでは主に以下のようなサービス提供をします。
 ①病状の観察
 ②家族の介護指導
 ③身体の清潔(清拭、入浴介助など)
 ④排泄の支援(排便の介助など)
 ⑤食事・栄養の支援、指導
 ⑥リハビリテーション
 ⑦医療処置(カテーテル交換、点滴など)
 ⑧医療機器の管理、指導
 ⑨褥瘡の予防や処置、創傷処置など
 ⑩服薬管理、指導
 ⑪ターミナルケア
 ⑫利用者及び介護者への精神的ケア

2.訪問看護ステーションの特徴

☆ 訪問エリア 千葉市中央区、稲毛区、若葉区

 ☆ 24時間対応体制(緊急時訪問看護体制)あり

3.得意なケア

緩和ケア、糖尿病ケア、認知症ケア、脳卒中ケア、脊髄損傷、骨折、整形外科領域、回復期、慢性期リハビリ、就労支援、家屋改修アドバイス、自助具アドバイス

 

1)医療的視点での判断

  •  訪問時の定期的な病状観察により、健康管理とともに病状変化への対応が速やかにできます。
  • 常に主治医と連携をとっているので、受診などのタイミングの判断が適切にでき、重度化を防ぐことができます。
  • 病気や障害を持って生活する利用者や介護者への精神的サポート (医療的側面による課題や不安を踏まえた)ができます。

2)予防・悪化防止

低栄養や寝たきりの療養者に対し、栄養に関してアドバイス、褥瘡予防、肺炎等の予防・早期発見・対応ができます。

3)安全なケアや支援

4)自立支援

在宅生活における介護指導や環境整備を支援できます!!

  •  入院中に医療機関で行なった療養指導、生活指導を在宅で継続できます。
  •  家族の介護状況や健康状態にも配慮し、生活全体を考えた介護指導、精神的な支援ができます。
  •  初めて介護を担う介護者への介護指導で、介護が上手にできるようになるための支援ができ、介護負担軽減につながるとともに介護者の不安の軽減も図れます。
  •  認知症の利用者家族が病気を理解し適切に介護ができるよう、指導・支援することで、安定したケア体制が構築できます。
  •  看護師の視点から利用者の状況変化を把握し、ケアマネジャーへの報告できるので、サービスの見直しの時期を逃さず、再アセスメントの時期を掴みやすくなります。

(5)在宅での看取りを支援

(6)在宅での医療処置、医療管理、セルフケアの指導

  •  人工肛門、膀胱留置カテーテル、膀胱瘻、腎瘻、胃瘻
  •  経管栄養、胃瘻
  •  褥瘡処置、創処置、軟膏処置
  •  点滴、注射、中心静脈栄養(IVH)
  •  気管カニューレ、吸引、吸入、人工呼吸器、在宅酸素
  •  インシュリン注射
  •  腹膜透析(CAPD) 等

(7)リハビリテーション

  • 退院後のリハビリテーションが心配なとき
  • 病院や施設に通う自信がないとき
  • 足や腰が痛くて動くことが難しくなってきたとき
  • 徐々に体が弱ってきていて心配なとき
  • 外出する元気がないとき
  • 生活動作に自信がないとき
  • 装具・自助具の選定
  • 家屋改修のアドバイス
  • 復職に自信がないとき(高次脳機能障害)

サービスまでの流れ

提案・相談

ご利用者さまからご相談

ケアマネジャーからご利用者へのプランの提案がありスタートします。(入院中で介護認定を受けていない方の場合は病院の相談員が支援してくれます)

 
当ステーションへの連絡

介護保険ご利用の方は、ケアマネジャーから当ステーションにご連絡ください。

※介護保険をご利用ではない方の場合、直接当ステーションまでご連絡ください)

 
新規申込書の返信

ケアマネジャーから新規申込書のご返信。

※その際、訪問希望日時をご連絡ください。この間、当ステーションでは空き時間とご希望時間の調整・設定を行っています。

 
利用可否の連絡

当ステーションの担当者からケアマネジャーに、空き時間とご希望日時の調整結果(利用可否)についてご連絡いたします。

(以降のステップに関しては、利用可否のご連絡後に進行お願いいたします)

 
主治医の先生へ指示書記入依頼

ケアマネジャーまたはご利用者より、主治医の先生に訪問看護指示書の記入をご依頼ください。

※指示書記入には数週間かかる場合がございます。また、病院の定める書類作成に係る費用はご利用者負担となります。

(訪問看護・リハは医師の定める期間限定のものとなるため、指示期間の更新時期には再度、指示書の記入依頼が必要となります。その際には、改めて書類作成に係る費用をご負担いただくこととなりますので、ご了承ください)

 
指示書受領ご利用者が主治医の先生より記入済みの訪問看護指示書を受け取ってください。。
 
指示書受領連絡

ご利用者から、ケアマネジャーへ訪問看護指示書受け取りのご連絡ください。

その後、ケアマネジャーより当ステーションに同内容をご連絡ください。

 
契約日設定・契約

当ステーションよりご利用者に契約日時のご相談をし、契約に伺います。

※なお、契約の時点では金銭等のやり取りは一切ございません。訪問サービスの開始に当たっての確認事項を含めたサービス内容を説明し、契約いたします。

 
訪問開始指示書とケアプランに基づいたサービスを提供いたします。

 

Q&A よくあるご質問

Q.   在宅へ移行する際、訪問看護につなげたい利用者がいる場合、医療機関の 相談窓口と訪問看護ステーションとの連絡をどのようにしたらよいのでしょうか?

A. 医療機関から相談あり、訪問看護が必要と判断したらできるだけ早い時期に訪問看護ステーションに連絡してください。必要があれば退院時共同指導を行えます。

Q. 医療機関から在宅へ移行する際、訪問看護につなげたい利用者がいる場合、医療機関の
相談窓口と訪問看護ステーションとの連絡をどのようにしたらよいのでしょうか?

A.病名、主治医、ADL、依頼内容、必要と思われるケア、介護保険情報、障害手帳の有無、家族情報(特にキーパーソンについて)、他サービス利用状況、基本情報(名前、年齢、生年月日、性別、生年月日)等をメールにてご連絡ください

Q.訪問看護導入時の訪問看護指示書は、誰が依頼するのがスムーズでしょうか?

A.本人や家族が主治医に依頼するのが原則です。しかし、状況によって、訪問看護ステーションやケアマネジャーが依頼する方がスムーズな場合もあるので、まずは訪問看護ステーションに相談してください。また、申し込み前には主治医、利用者、家族の訪問看護利用の同意の確認をお願いします。ケアプランの中に医療系のサービス(訪問看護・訪問リハビリなど)を位置づける場合は、ケアマネジャーは利用者やその家族に同意を得て主治医に意見を求めることになっています。

Q.訪問看護を開始する際に、医療保険対象者か介護保険の対象者かの判断はどのように
したらよいのですか?

A.介護保険と医療保険の対象者は次のようになっています。
◆介護保険の訪問看護の対象者
要介護認定の申請を行い、要介護または要支援の認定を受けた方で、主治医が訪問看護の必要を認めた人。
◆医療保険の訪問看護の対象者
 1.介護保険の要介護等でない人(未申請。非該当、40歳未満)
 2.介護保険の要介護等で次に該当する人

①厚生労働大臣の定める疾患等(下記)の人

(訪問看護指示書に病名が書かれていること)
末期の悪性腫瘍・多発性硬化症・重症筋無力症・スモン・筋委縮性側索硬化症

脊髄脳変性症・ハンチントン病・進行性筋ジストロフィー症・パーキンソン病関連疾患

(進行性核上性麻痺、大脳皮質基底変性症、パーキンソン病(ホーエン・ヤールの重症度分類がステージ3以上であって生活機能障害度がⅡ度またはⅢ度のものに限る))

多系統萎縮症(線条体黒質変性症、オリーブ橋小脳萎縮症、シャイ・ドレーガー症候群)

プリオン病・急性硬化症全脳炎・後天性免疫不全症群

頸椎損傷及び人工呼吸器を使用している状態
②急性増悪等により一時的に頻回の訪問看護が必要であると主治医が認めた人
    →主治医が「特別訪問看護指示書」を発行した場合(資料p 参照)
③居宅系施設入所者及び短期入所生活介護利用者に対し行う訪問看護
   (訪問看護療養費Ⅲを算定する場合)
   (詳しくは訪問看護ステーションにご相談ください。)

Q.サービス担当者会議に訪問看護師に参加して欲しいのですが、忙しそうで声をかけにく
い状況があります。どのようなことに留意すればよいですか?

 A.日時の調整が困難で出席できないこともありますが、できるだけ参加したいと考えています。下記の点を考慮して連絡をいただけると助かります。
訪問予定などの調整が必要なので、担当者会議の連絡はできるだけ早めにお願いします。
利用者の訪問看護の日程にあわせて同一時間帯やサービス終了後に会議を設定する場合、
必要なケアが滞ったり、次の訪問予定に支障が出たりしますのでご相談ください。

Q.医療保険で訪問看護が入っている場合でも、訪問看護ステーションをサービス担当者 会議に呼んだほうがいいですか? 

 A.サービス担当者会議参加の義務はありませんが、医療保険で訪問看護をしている場合でも利用者を取り巻くチームの一員ですので、声をかけてください。医療保険で訪問看護を行っている場合は、健康状態が不安定である利用者が多いため、他のサービス提供者も利用者への安全に関わるために看護師や医師の意見が必要になるからです。また、ケアプランを頂けると全体の流れが見えるので、連絡や提案など連携が取りやすくなります。

Q.訪問看護指示書や訪問看護報告書のコピーが欲しいのですが、もらえるでしょうか?

 A.訪問看護指示書については、利用者及び主治医の許可がないとお渡しできません。ただし、訪問看護ステーションから「指示期間、指示内容」をお伝えすることは可能です。訪問看護ステーションにご確認ください。

Q.医療ニーズの高い利用者について、上手に連携していくためには、どのようなことが必要ですか?

A.ケアマネジャーと訪問看護師が密に連絡をして、連携をとっていくことが重要です。不明な点はお互いに質問しあい、良い協力関係を築いていきます。在宅ケアは各サービスが連携をとり、チームで利用者を支えることが大切です。訪問看護師はチームの一員として、医療的視点からの予測や悪化防止、予防的ケア、医療処置等を通してチームを支援します。
遠慮せず何でもご相談ください

Q.利用者が緊急時対応だけ訪問看護を希望した場合、可能でしょうか?

 A.定期的な訪問看護なしに、緊急時の対応はできません。

Q.褥瘡処置をヘルパーやケアマネジャーが行ってもよいですか?

 A.褥瘡処置は医療行為なので、医師や看護師の業務です。従ってヘルパーやケアマネジャーが行うことはできません。

Q.利用者が主治医の変更を希望してていますが、どうしたらよいですか?

 A.最終的には利用者が主治医を選択することになります。主治医の変更に関しては、訪問看護指示書の調整もあるので、事前に訪問看護ステーションにご相談ください。

Q.特別管理加算を算定できるのはどのような方が対象ですか?

 A.対象者は以下に記載している方です。
厚生労働大臣が定める下記一覧の状態にあるものに対して、計画的な管理を行った場合に算定する。
特別管理加算(Ⅰ) 500単位/月
・在宅悪性腫瘍等患者指導管理、在宅気管切開患者指導管理を受けている状態、気管カニューレ、留置カテーテルを使用している状態(経管栄養や中心静脈栄養状態にある利用者も該当)
特別管理加算(Ⅱ)250単位/月
・在宅自己腹膜灌流指導管理を受けている方、在宅酸素療法指導管理を受けている状態の方、在宅成分栄養経管栄養法指導管理を受けている状態の方、在宅持続陰圧呼吸療法指導管理を受けている状態の方、在宅肺高血圧症患者指導管理を受けている方、人工肛門または人工膀胱を設置している状態の方、真皮を超える褥瘡状態の方、点滴注射を週3日以上行う必要があると認められる状態の方(利用者の状態変化等で3日以上実施できなければ算定不可)※ 留置されているドレーンチューブは、留置カテーテルと同様に計画的な管理を行っている場合は(Ⅰ)を算定可。処置などのための短時間、一時的なドレーンチューブ挿入は算定不可